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2022
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09
为什么大便中带血，隐血测试却是阴性？
今日一患者来我院门诊看病，自诉最近便秘，于早晨使用开塞露后，大便先是硬黑色后变为软黄色，结束的时候出现便中带血情况，所以前来就诊。门诊医生接待后，开了大便常规+隐血检测过来化验。我们接到标本后，挑取了适量标本放在盛有生理盐水的日立杯中，把大便隐血测试条插进去，等待反应结果（测大便隐血用的是胶体金方法）。然后用生理盐水稀释标本后，涂片进行显微镜下观察。
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今日一患者来我院门诊看病，自诉最近便秘，于早晨使用开塞露后，大便先是硬黑色后变为软黄色，结束的时候出现便中带血情况，所以前来就诊。门诊医生接待后，开了大便常规+隐血检测过来化验。我们接到标本后，挑取了适量标本放在盛有生理盐水的日立杯中，把大便隐血测试条插进去，等待反应结果（测大便隐血用的是胶体金方法）。然后用生理盐水稀释标本后，涂片进行显微镜下观察。
1镜下观察
在显微镜下，我们看到了大量有毛刺状不规则圆形的物质，由于不敢确定是什么，故请检验医学群里的老师鉴别，有老师认为是皱缩的红细胞。马上上网搜索了相关图片，果然就是。在显微镜下，看到的红细胞体积变大，细胞膜呈现为锯齿状（或毛刺状），比一般红细胞小，而且视野下也较多。这么有特点的红细胞，是第一次见到，所以印象很深刻，如下图：
拍的不够典型，表达不出我看到的样子，特从网上搜了一张很接近的图片，让大家加深印象（如有侵权，请联系删除，谢谢）如图：
（图中的细胞膜皱缩、体积变小、形态不规则，即为皱缩红细胞）
2便隐血(FOB)检测试纸观察
显微镜观察结束后，差不多4分钟过去了，我们去看了看大便隐血试纸条的情况，很神奇的却发现是一条杠（阳性的话是两条杠），和显微镜下看到的情况大不相同，也和肉眼看到的便中带血情况不符。出现这种情况，我们去研读了试剂说明书，说明书的注意事项里说：“当出现柏油便或肉眼可见的血时，血红蛋白浓度超出4000ug/mL检测范围，可能导致出现HOOK效应，此时应对标本进行50-100被稀释后再进行检测。”按照说明书的建议，我们对标本进行了50倍、100倍的稀释，重新检测，果然两个结果都显示隐血阳性。如下图：
3确证试验
为了验证这一例大便隐血出现假阴性的结果，我们用尿液干化学试纸条对原标本（稀释的粪便液体）进行检测，发现隐血++，PH7.5。因为尿液隐血检测是根据血红蛋白接触活性法原理，通过血红蛋白的类过氧化物酶作用催化分解过氧化物，使邻联甲苯氨氧化显色。而这个结果说明了，是大便隐血试纸方法学的原因，导致的结果出现假阴性。
4案例分析
胶体金法检测原理：利用双抗体夹心法定性检测粪便中的人Hb。测试时，由于材料的虹吸作用，标本缓慢向前移动，当有足够量的Hb存在时与胶体金标记的抗Hb单抗结合，形成“金标抗Hb单抗-Hb”复合物，继续爬行到检测区（T）后与固相的抗Hb单抗作用，形成“金标抗Hb单抗-Hb-抗Hb单抗”双抗体夹心复合物沉积，即出现一条红色条带（检测线-T线），从而显示标本中Hb含量超过阈值；若标本中不含Hb或Hb含量低于检测阈值，胶体金标记的抗Hb单抗在层析过程中将越过检测区（T），直接与对照区（C）内固相的抗鼠IgG结合形成一条红色条带（即对照线-C线）。
HOOK效应即钩状效应：是指由于抗原抗体比例不合适而导致假阴性的现象，其中抗体过量叫做前带效应；抗原过量叫做后带效应。而这个案例就是HOOK效应中的后带现象。
显微镜下观察到异常红细胞的现象，是受到生理盐水的影响。生理盐水的PH为7，相对较高；氯化钠溶液的渗透压对红细胞的影响等，都是引起红细胞皱缩变形的原因。
5总结与启发
这个案例提示我们，在遇到肉眼看到、显微镜观察与试纸检测不一致的情况下，应该找原因，找解决办法，而不是马马虎虎，看到了什么就报什么，容易引起临床医生误诊，甚至医疗纠纷。试剂盒的说明书，是很好的解决途径，我们平时要经常阅读试剂说明书，里面把我们能遇到的情况都进行了注意说明，可以省去很多时间，少走弯路。
免疫学检测中可以出现HOOK效应的方法学有：时间分辨免疫荧光分析法、速率散射免疫比浊法、ELISA(一步法、二步法）、免疫渗透层析法、免疫胶体金法等。而临床检测中容易出现HOOK效应的项目有：甲胎蛋白（AFP）、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、免疫球蛋白（Ig）、糖类抗原125（CA125）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、大便隐血（FOB）等。遇到HOOK效应如何处理呢？最直接的就是稀释后重新检测。当然也要多关注患者的临床症状和诊断，结合患者的其他实验室检查结果，不放过任何异常的测定值，使用其他方法来检测。
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